Psiquiatría biológica: ¿estamos creando enfermos mentales?

Irene Muñoz

ACABAR CON EL SOBREDIAGNÓSTICO

La neurobiología pretende incrementar los diagnósticos y tratamientos clínicos para cualquier dolencia mental. Su discurso es confuso y parece responder a intereses económicos.

El discurso de la psiquiatría biológica afirma que todos los trastornos mentales pueden y deben ser entendidos como enfermedades cerebrales. Para que esto resultara cierto, la psiquiatría biológica tendría que representar una ruptura epistemológica en la historia de la psiquiatría. Es decir, debería ser posible constatar un aporte sustancial de la neurobiología en la práctica psiquiátrica, pero esto parece no ser así.

La visión biológica como paradigma dominante en psiquiatría

En primer lugar, cabe destacar cómo la psiquiatría americana ha ido imponiendo al resto del mundo su concepción estrechamente neurobiológica de las enfermedades mentales. Esta difusión no está directamente relacionada con el éxito de este tipo de psiquiatría, ya que el número de pacientes no ha disminuido, sino al contrario. Por tanto, lo primero de lo que debemos darnos cuenta es de que estamos ante un discurso que, a pesar de privilegiar la concepción neurobiológica de las enfermedades mentales, evoluciona independientemente del progreso de la neurobiología.

El origen de la perspectiva neurobiológica: el DSM

La clasificación de las enfermedades mentales propuesta por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980 (DSM-3) pretendía mejorar la fiabilidad
y validez
de los diagnósticos homogeneizando los diferentes modelos teóricos que existían en la época. Dicha homogeneización también facilitaría la investigaciónclínica y biológica.

Los descubrimientos de la época acerca del párkinson y otras enfermedades neurológicas sirvieron para fomentar un clima en el que se respiraba de algún modo que era posible actuar sobre el funcionamiento cerebral si se descubría la química apropiada. Lo mismo ocurre en materia de medicamentos psicotrópicos. Sin embargo:

  • Ningún mecanismo de acción farmacológico ha sido descubierto desde hace cuarenta años. Recojo las palabras de un artículo de la revista Nature Neuroscience: “Los objetivos moleculares de las principales clases de medicamentos psicotrópicos actualmente disponibles han sido definidos a partir de medicamentos descubiertos en la década de 1960 mediante observaciones clínicas”.
  • La investigación en neurociencias no ha descubierto indicadores biológicos para el diagnóstico de las enfermedades psiquiátricas ni nuevas clases de medicamentos psicotrópicos.
  • La gran esperanza de la genética tampoco ha dado frutos. Solo se han identificado algunas anomalías genéticas cuyas alteraciones no explican más que un pequeño porcentaje de casos. El autismo sería el trastorno en el que existe el porcentaje más elevado de casos explicados por anomalías genéticas y hablamos de un discreto 5%.

Algunos contestarían a esto rápidamente argumentando que lo que sí se ha demostrado ampliamente es la fuerte heredabilidad de muchos trastornos
mentales. Pero una heredabilidad elevada no implica una causa genética. En efecto, los estudios de heredabilidad no pueden distinguir entre lo que es un efecto puro de la genética y lo que proviene de una interacción entre los genes y el entorno.

Natura / Nurtura, un debate clásico: ¿innato o aprendido?

El paso obligado fue entonces la epigenética. La epigenética trata precisamente de investigar los mecanismos moleculares que explican que un factor del entorno, por ejemplo, los abusos en la infancia, pueda causar modificaciones de la actividad genética profundas, duraderas y a veces transmisibles a la generación siguiente.

En definitiva, los estudios epigenéticos están empezando a revelar las bases biológicas de algo que ya es conocido de antiguo por los clínicos: que las experiencias precoces condicionan la salud mental de los adultos. Nada nuevo bajo el sol.

¿Son un bulo las investigaciones sobre neurobiología?

Trataremos de identificar algunas de las promesas irrealistas de la literatura científica, o lo que fue bautizado en la revista Science como “el bulo genómico”. Las preguntas que nos planteamos son:

¿Cómo se produce este discurso abusivo?

En primer lugar, existe una distancia considerable entre las observaciones neurobiológicas y las conclusiones que difunden los medios de comunicación.

Por ejemplo, si analizamos los artículos sobre el TDAH, encontraremos que se menciona una asociación significativa entre el TDAH y el gen que codifica el receptor D4 de la dopamina. Pareciera casi que el gen del receptor D4 pudiera ser presentado como un marcador biológico del TDAH. Sin embargo, el 80% de los artículos que afirman esto nos dicen que esta asociación no supone más que un bajo riesgo de presentar la enfermedad.

En segundo lugar, no es raro observar cómo resultados de estudios preclínicos son rápidamente publicados mientras que los estudios posteriores, que en numerosas ocasiones no logran demostrar lo que se proponían los primeros, no son apenas difundidos. De modo que el público oye hablar de descubrimientos iniciales espectaculares pero no es informado de que son invalidados a posteriori.

Por último, se utiliza un vocabulario que da lugar a confusión. Los términos implicado, juega un papel o forma parte de son muchas de las imprecisiones poco o nada inocentes que los medios de difusión utilizan. Sugieren una posibilidad sin afirmar abiertamente una relación causal, se curan en salud, pero suelen conseguir sus objetivos confundiendo al público y sembrando una idea falsa de una verdad poco o nada demostrada.

¿Cuál es su impacto en el público?

En otras palabras, aunque los estudios más recientes aboguen también por factores del entorno que pueden modificar la neurobiología y que no deberían ser en ningún caso olvidados, el gran público parece interpretar el hecho de que exista una base neurobiológica en los trastornos mentales como algo que excluye las causas psicológicas o sociales.

El hecho de que se dé más importancia a las supuestas causas neurobiológicas lleva a minimizar los factores derivados del entorno y a ignorar las medidas de prevención correspondientes.

¿Cuáles son sus consecuencias sociales?

No podemos olvidar que cuantas más desigualdades sociales existan en una sociedad,más aumentan los factores de riesgo de los trastornos mentales. ¿Para qué preocuparse por la pobreza, las familias desestructuradas, el bajo nivel de educación si el problema se encuentra en un exceso o un déficit de dopamina?

Sobrediagnóstico y abuso de fármacos, las consecuencias de esta visión

El discurso resulta, por tanto, una justificación de las decisiones políticas. Así, por ejemplo, si nos centramos en Estados Unidos, pionero de este discurso biológico, se asiste a una medicalización del sufrimiento psíquico. Allan Horwitz y Jerome Wakefield publican en el año 2007 un artículo excelente que se titula Cómo la psiquiatría ha podido cambiar el sufrimiento normal en un trastorno depresivo. En este artículo postulan que:

  • Existe una influencia de la industria farmacéutica hacia lo que ha sido denominado por muchos la “fabricación” de enfermedades mentales. Y es que no se descubre, sino que se reinventa lo ya conocido, se divide, se desagrupa y se enumera una serie de indicaciones terapéuticas en las que no suele faltar el tratamiento mediante algún neuroléptico.
  • Pero no solo se prescribe un mayor número de antipsicóticos, sino que también se prescriben cada vez a edades más precoces. Como clínicos, deberíamos ser conscientes de los efectos a largo plazo en el desarrollo psíquico e intelectual de un neuroléptico mal indicado por su precocidad o por su escaso balance beneficio/riesgo. Pero esa es la nueva moda, prevenir la psicosis o, lo que es lo mismo, consumir cuanto antes el mencionado tratamiento.

A pesar de que la autoridad reguladora americana (FDA) solo apruebe el uso de dichos medicamentos en escasas indicaciones, tres cuartas partes de las prescripciones de antipsicóticos infantiles son realizadas para niños que no tienen dichos diagnósticos.

  • Pero esto no es lo más preocupante: en Estados Unidos, este supuesto modelo ha hecho que el diagnóstico de un trastorno mental dé derechos. O lo que es lo mismo, es necesario tener un diagnóstico psiquiátrico para tener algún derecho. Por ejemplo, un niño con dificultades escolares solo puede recibir ayuda a condición de que sea diagnosticado de TDAH.
  • Por último, pero no por ello menos importante, es inquietante el contraste que existe entre la investigación en neurociencias en plena expansión y la degradación de los recursos asistenciales y sociales en salud mental en ese país. Pero lo más decepcionante es que la investigación en materia neurocientífica ha beneficiado muy poco a la práctica clínica.

Aunque los leaders de la psiquiatría biológica reconocen que la investigación neurobiológica ha aportado poco a la práctica clínica psiquiátrica, la mayor parte continúa prediciendo que habrá progresos importantes en un futuro próximo.

Interdisciplinariedad frente a una medicina basada en la exigencia

Los promotores de la neurobiología creen en la superioridad de su método por ser científico. No puede considerarse que la psicología y la sociología sean métodos menos racionales o rigurosos solo porque sean menos objetivos y tengan en cuenta la subjetividad de cada individuo.

Las causas de los trastornos mentales pueden ser explicadas desde diferentes puntos de vista que no son mutuamente excluyentes: neurobiológico, psicológico y sociológico.

Toda enfermedad, hasta la más somática, afecta al paciente de forma única. De ello se deduce que el sufrimiento psíquico solo puede encontrar su sentido en la historia singular del sujeto.

En palabras del neurobiólogo Marc Jeannerod, “la paradoja es que la identidad personal, a pesar de encontrarse en el ámbito de la física y de la biología, pertenece a una categoría de hechos que escapan a la descripción objetiva y que aparecen entonces excluidos de una posible aproximación científica”.

Articulo publicado en MENTESANA

¿REFORMAR LA REFORMA PSIQUIÁTRICA?

JOSÉ FABIO RIVAS GUERRERO

Médico Psiquiatra

A comienzo de los años 80, y con gran retraso, se inició en Andalucía la denominada reforma psiquiátrica, a la par que se promovían procesos similares en todo el territorio español. En este sentido, la Ley General de Sanidad de 1986 supuso un cambio radical en el marco sanitario al equiparar las enfermedades mentales al resto de problemas de salud (lo que afianzó la incorporación de la psiquiatría y de la salud mental a los hospitales generales y el cierre de los hospitales psiquiátricos). Muchos años antes –desde el final de la II Guerra Mundial– cambios similares se habían puesto en marcha en los países occidentales más avanzados (EE UU, Canadá, Inglaterra, Italia, Alemania…). Las razones que promovieron estos cambios, en principio, no fueron solo morales, ideológicas, económicas o políticas –que también–, sino de índole sanitaria. En efecto, en el discurrir de la Historia y por razones estructurales complejas que no vamos a analizar aquí, los manicomios, cuya labor asistencial se había hecho hegemónica a lo largo del siglo XVIII –sobre todo a partir de la Revolución Francesa–, en los que se había depositado las tareas de custodiar, proteger, cuidar, tratar y curar a los ciudadanos aquejados de enfermedad mental grave, en realidad, en el discurrir de los años –se trataba de abrir bien los ojos–, se habían convertido en un lugar –sin retorno– de terror, violencia y segregación de los ciudadanos más frágiles; un lugar devastador que había fracasado en la encomienda humanitaria de cuidar y proteger, y peor aún si cabe, no solo no curaba, sino que generaba su propia patología: el hospitalismo (un conjunto de alteraciones somáticas y psíquicas, en las que predomina la pasividad, la dependencia; el empobrecimiento emocional; la pérdida de interés; la acentuación de la vulnerabilidad, el deterioro, la incapacidad y la minusvalía; el negativismo; la mayor frecuencia y gravedad de enfermedades somáticas…).

Desde el inicio de la reforma psiquiátrica en Andalucía, los cambios han sido extraordinarios: se cerraron los ocho macabros manicomios existentes y, en su lugar, se fue desarrollando una red sanitaria compleja y distribuida por todo el territorio andaluz, con un total de 147 unidades asistenciales abiertas (entre ellas 78 de salud mental comunitarias), además –en todas y cada una de las provincias– de diversas unidades de internamiento psiquiátrico en los hospitales generales, unidades de rehabilitación de salud mental, comunidades terapéuticas, hospitales de día, unidades de salud mental infanto-juvenil, hospitales de día infanto-juvenil…, en la que desarrollan su labor profesional en jornada completa 2.651 profesionales (entre ellos, por ejemplo, 492 psiquiatras y 259 psicólogos clínicos, además de enfermeras, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermería, monitores, administrativos…). A esto hay que añadir la puesta en marcha de la red específica de apoyo social de carácter intersectorial que representa la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (Faisem), con programas sociales y de empleo complementarios de los sanitarios y con más de 8.000 personas atendidas. La calidad de los resultados de todo esto ha sido reconocida por la propia Agencia de Calidad Sanitaria Andaluza, por múltiples profesionales de las distintas comunidades autónomas, por distintos movimientos asociativos y por organismos internacionales, como la OMS y responsables técnicos de la Unión Europea.

Ahora, cuando pronto se cumplirán los 40 años del inicio de la reforma, hay quien plantea revisar (supongo que no cuestionar) lo que se ha hecho. El afán en principio puede ser legítimo. No todo se ha hecho bien y un impulso crítico y renovado debe ser bien avenido. Es cierto que desde el inicio de la reforma han cambiado muchas cosas y esto, que implica a toda la asistencia sanitaria, no solo a la salud mental, debe ser tenido en cuenta. Cambios demográficos y en la demanda de asistencia, cambios sociales y económicos, cambios que tengan en cuenta los posibles errores cometidos y las nuevas evidencias que a nivel de la salud mental se han puesto de manifiesto en procesos similares desarrollados en todo el mundo, las nuevas políticas de género, las continuas conquistas en el reconocimiento de los derechos humanos y civiles… Sin embargo, para afianzar y mejorar lo ya conseguido en salud mental, los cambios que pudieran introducirse, como poco, deberían responder a tres características. 1) Tener en cuenta la complejidad del problema. La gestión pública, y más la sanitaria, es cada vez más gestión del conocimiento, y el conocimiento en lo que respecta a la salud mental es extraordinariamente complejo, plural, disperso entre los diversos actores implicados, con importantes zonas de incertidumbre, incluso de contradicciones. Gestionar por tanto de forma simple y reduccionista lo complejo nos aboca no solo a la ineficiencia sino a la ineficacia, a la generación de más problemas que los que se trata de solucionar, es decir, a la antigua solución manicomial. 2) La multilateralidad, pues si bien es cierto que la reforma fue el fruto –por así decirlo– de un acuerdo entre el poder político y los profesionales, esto hoy día no es posible. La variedad de agentes legítimamente implicados (poder político, profesionales, pacientes, familiares, asociaciones civiles…, cada uno con sus intereses legítimos y no siempre en todo coincidentes hacen imposible cualquier intento reduccionista. Y 3) la sensatez y mesura. En este sentido, quisiera recordar las palabras de Abril Martorell (exvicepresidente del Gobierno con Adolfo Suárez), quien, a propósito de la reforma del sistema sanitario público español, decía: «Antes de reformar un modelo hay que analizar la realidad de partida, denunciar con cariño y respeto los defectos de funcionamiento y sugerir caminos de solución», y luego agregaba: «Los experimentos en salud, en casa y con gaseosa».

Pues eso, en ese menester, bogando en esta necesaria singladura –compleja, multilateral, con sensatez y mesura–, no puede sobrar nadie, todos los agentes implicados –políticos, profesionales, pacientes, familiares, asociaciones civiles…– deberían tener asiento reservado en esa mesa. Ahí, en asentar y mejorar lo ya hecho, sí que podríamos encontrarnos.

Fernando Colina. Gente sin rumbo

Sobre si uno nace o se hace se discute sin cesar. En cambio, sobre si uno se hace pasivamente, al son que van marcando los acontecimientos, o se hace conforme a su propio plan, es cuestión sobre la que se ha dejado de hablar. La idea de construirse según un diseño, de forjarse paso a paso la personalidad y de esculpir la propia estatua, que fueron modelos de conducta durante siglos, se ha difuminado un poco. Y cuando resurge lo hace con torpeza y arrastra un aroma y un soniquete religioso bastante molesto.

Hace tiempo que los ideales sobre el modo de diseñarse han ido languideciendo. El cuidado de uno mismo se ha volcado en el aspecto físico, tanto estético como de salubridad. Hablarle a alguien de que cuide su alma resulta bastante ridículo y, además, ya no existe un lenguaje común para entenderse sobre estos aspectos. Más bien no hay lenguaje. Si uno siente la necesidad, porque le duele el espíritu o se nota víctima de un desequilibrio, prefiere refugiarse en la religión, donde todo se lo dan hecho, o ponerse en manos de un psicólogo, que va a orientarle y a decidir por él.

En la escuela ya sólo se aprenden saberes pero no te enseñan a ser. Hoy en la calle uno aprende lo que quiere tener o a quien le gusta imitar, pero poco que suene a lo que se debería hacer. El concepto de planificarse conforme a un proyecto de dominio de sí, de rectificación de los errores, de presencia de espíritu y de belleza moral, es una tarea lenta que, en este ambiente de prisas, no tiene muchas posibilidades de prosperar.

La vida, es cierto, empuja a cada quien de acá para allá siguiendo el viento fatal de los genes y los azares de la realidad, pero conviene aprender las reglas de navegación y conocer los recursos de la propia nave para no perder el rumbo, para poder identificar los límites y prepararse de continuo a rectificar. Meditar no es recogerse para pensar en Dios, rezar y esperar lo mejor de la Gracia y la Providencia. ¡Qué les aproveche a quienes así lo crean! Meditar, más bien, es repetir una serie de preguntas y avanzar alguna respuesta apropiada sobre qué he hecho, bajo qué ideales, con qué repercusión social, qué secretas intenciones guardo, qué víctimas causé y de qué manera cuido el encanto personal.

Se ha dicho que el siglo pasado fue el siglo de la esquizofrenia. La mente del hombre moderno, que no aguantó más las tensiones crecientes entre el espíritu y la materia, entre la ciencia y la espiritualidad, se rompió en dos, por lo que oyó voces extrañas en su interior y fraguó delirios más veces de lo conveniente. Este siglo que nace anuncia males diferentes. Acaba de empezar y ya se ha profetizado por algunos que las enfermedades mentales va a variar. Los esquizofrénicos lo serán cada menos porque nosotros, que ya nos vamos acostumbrando a la escisión personal, lo seremos cada vez más pero sin llegar del todo a enfermar. Por el contrario, se nos advierte sobre la creciente patología de gentes sin rumbo, de personas que han enfermado porque no saben de dónde vienen ni a dónde van, que han perdido completamente la capacidad de meditar. Son sujetos impetuosos, que se sienten siempre víctimas inocentes y les cuesta entender la palabra responsabilidad, que carecen de recursos para disfrutar del goce de la lentitud y de la lujuria de la austeridad, que siempre eligen mal a los amigos y que no conciben proyectos ni someten el deseo a una dosis dulce de voluntad. A estos males los han llamado “trastornos límites”, porque ni siquiera como diagnóstico se atreven a ocupar un lugar. Viven en las fronteras de todas las enfermedades y están llamados a ser los representantes genuinos del destierro del hombre actual.

Fernando Colina. “Gente sin rumbo”. De locos, dioses, deseos y costumbres

https://masterpsicoterapiapsicoanaliticaucm.com/2014/11/15/fernando-colina-gente-sin-rumbo/

 

Alegaciones al RD de creación de la especialidad de Psiquiatría del Niño y del Adolescente

El presente documento ha sido enviado a la Subdirección General de Ordenación Profesional Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

 

La Asociación Española de Neuropsiquiatría- Profesionales de la Salud Mental (AEN-PSM) celebra el paso que supone el Real Decreto  por el que se crea el título de Médico Especialista en Psiquiatría del Niño y del Adolescente y se modifica el actual título de Médico Especialista en Psiquiatría por el de Médico Especialista en Psiquiatría del Adulto y aporta estas alegaciones con el objeto de favorecer la puesta en marcha de la especialidad y prever cualquier dificultad para sus inicios.

Apoyamos las alegaciones que han presentado conjuntamente la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente (SEPYPNA), la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente (AEPNYA), y  nuestra propia sección de Salud Mental Infanto-Juvenil.

Desde una perspectiva global, como asociación de profesionales de la salud mental de todos los ámbitos queremos hacer unas aportaciones complementarias en diferentes apartados.

En lo relativo al procedimiento de homologación

La experiencia con la homologación de otras especialidades de la Salud Mental como la Psicología Clínica y la Enfermeria de Salud Mental, indica que se pueden dar múltiples circunstancias particulares que no pueden recogerse en el RD. Más en este caso en que los especialistas que ya han tenido un proceso de formación reglado y que hay trayectorias profesionales muy diversas en función de la organización asistencial. Por eso creemos que se ha de habilitar a la Comisión de la Especialidad o si se prefiere a la Comisión Delegada para interpretar la aplicación de la norma a cada caso concreto, de acuerdo con unos criterios generales que serían:

  1. Los periodos de tiempo necesarios para la acreditación para los profesionales que estén trabajando en el área, deben contabilizarse sobre un periodo total de 4 años (y no 5), que es el necesario para la especialidad hasta ahora.
  2. Considerar la situación particular de los profesionales que hayan compatibilizado la dedicación a la Psiquiatría Infantil y ampliar los plazos para cumplir los requisitos.
  3. Considerar la situación de los residentes de psiquiatría actuales y sus opciones si deciden cambiar de especialidad.
  4. La exigencia de acreditar “actividades formativas que se determinen en el programa” ha de considerar los escenarios asistenciales reales en el momento de entrada en vigor y no los requisitos del programa para los futuros especialistas.
  5. La exigencia relativa a las publicaciones debería ser un mérito en caso de duda y no un requisito.
  6. Habilitar a la Comisión para proponer actividades formativas o requisitos complementarios para los casos dudosos o denegados.

Respecto al nombre y la definición

Entendiendo que es un aspecto que puede modificarse en otros momentos del proceso, la creación de la nueva especialidad no requiere la modificación del nombre de la actual. Tampoco es necesario que la norma defina el perfil del especialista que viene determinado por el programa y sus competencias.

Respecto a la memoria económica

Esta memoria se basa en gastos muy detallados pero simples, sin incluir costes indirectos y una estimación de profesionales basada en la reposición sin prever el desarrollo de nuevos servicios. La reducción a 185 plazas de las 241 actuales resulta alarmante porque va a suponer mermas asistenciales derivadas de la escasez de especialistas que generarán costes no evaluados. En tanto no se haga una valoración más rigurosa el número de plazas debería mantenerse ligado a la oferta actual de las unidades docentes con el adecuado reparto entre ambas especialidades.

Agradecemos que se tengan por presentadas estas alegaciones con el convencimiento de que facilitarán el objetivo compartido de disponer de la nueva especialidad.

Fdo:

Mikel Munarriz Ferrandis.

Presidente de la AEN-PSM

publicado en http://aen.es/blog/2018/02/13/alegaciones-al-rd-de-creacion-de-la-especialidad-de-psiquiatria-del-nino-y-del-adolescente/