Marcelino López y Margarita Laviana
El texto retoma algunos de los contenidos de la Tribuna Colectiva (Diario de Almería, 25 /4/19) de respuesta a la de Jorge Cervilla en otros diarios del mismo grupo (Diario de Granada, 9/4/19). La limitación del espacio ofertado por el diario no permitió desarrollar mas ampliamente algunos aspectos, que aquí pueden abordarse mejor.
En paralelo al llamamiento de las derechas españolas a reconquistar España de manos de los infieles, en un periplo patriótico que pretende ir de Covadonga a Granada, el señor Cervilla, desde el otro extremo del itinerario, la Catedra de Psiquiatría de la Universidad de esta última ciudad, hace un llamamiento a reconquistar la Salud Mental (¿o será solo la Psiquiatría?) de manos de la pandilla de talibanes, a medias idealistas, a medias oportunistas que, según él, la tienen secuestrada.
El llamamiento, hecho público en una Tribuna de opinión de los diarios del Grupo Joly, parece implicar un ofrecimiento al nuevo Gobierno de la Junta de Andalucía, fruto de la alianza entre la derecha tradicional (PP) y la “nueva” derecha (Ciudadanos) con el apoyo indispensable de la derecha sinceramente franquista (VOX). El señor Cervilla se ofrece así a liderar la reconquista, para poder cumplir una de las pretensiones históricas de la Psiquiatría universitaria, especialmente pero no solo la andaluza, situada hasta ahora al margen de los procesos de cambio realizados en nuestra Comunidad en estos decenios, pese a sus esfuerzos por orientarlos en función de sus intereses.
Es verdad, y hay que decirlo claramente, que esos intentos, que ahora pueden fructificar gracias al poder de la derecha, consiguieron recientemente un éxito inesperado gracias al apoyo, sino a la iniciativa en cualquier caso irresponsable, de importantes figuras de la Consejería de Salud del último gobierno socialista. La convocatoria de la plaza de Director o Directora de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental del Hospital Virgen del Rocío fue organizada, en un proceso vergonzoso para quienes deberían haber defendido la atención comunitaria que hasta ahora venia desarrollando dicha Unidad, para permitir el aterrizaje de otro no menos insigne Catedrático, Benedicto Crespo-Facorro, poniendo de manifiesto que en todos los procesos conquistadores y reconquistadores no faltan “traidores” y “traidoras” que facilitan la llegada del “enemigo”.
La Gerencia del Hospital, con el conocimiento, la connivencia o quizás incluso el impulso, de al menos la Viceconsejera de Salud del último gobierno de doña Susana Diaz, organizó un tribunal “ad hoc”, con la participación entre otros, como no, del señor Cervilla y de una representante de la Asociación más tradicional y biologicista de la Psiquiatría andaluza. Tribunal que despreció, entre otras cosas, la intervención de un prestigioso Psicólogo Clínico de la Unidad, presumió públicamente de que, por fin, volvía a “poderse hablar de Psiquiatría y no de Salud Mental” y aprobó finalmente un candidato con nulas
veleidades comunitarias. Eso sí, con un currículo investigador en temas bastante alejados de las necesidades reales de las personas con problemas de salud mental y de los sistemas comunitarios de atención, pero, como no, más cercano a la posible financiación, entre otros, de la industria farmacéutica. Como si lo que importase fuese el número y la envergadura económica de las investigaciones y su publicación en “revistas de impacto” (académico, que no social) y no los contenidos o la utilidad real de los conocimientos obtenidos para responder a las necesidades de la población.
Aunque ese no es el objetivo principal de estas notas, creemos que hay que decirlo para que no nos equivoquemos y echemos la culpa de lo que se avecina únicamente a la derecha.
Pero, volvamos a la Tribuna del señor Cervilla, porque en ella, más allá de las
descalificaciones e insultos y de la ignorancia y el desprecio por el proceso de
transformación de nuestras estructuras de atención en Salud Mental, se dejan ver también las líneas de actuación que se proponen y que tienen posibilidades de hacerse realidad si no conseguimos impedirlo. Y para hacerlas patentes hay que leer en detalle lo que dice, pero también lo que no dice, así como, al menos, algo de lo que viene haciendo o dejando de hacer en estos últimos años como Director de la Unidad de Gestión Clínica de Salud Mental (UGCSM) del Hospital Clínico de Granada.
El señor Cervilla llegó a Granada con el apoyo o a iniciativa de Francisco Torres, uno de los impulsores iniciales del proceso de Reforma, que debió de creer, en ese momento, que podría ser un continuador de sus actividades de docencia e investigación y que lo presentó como un profesional progresista, con orientación comunitaria y experiencia investigadora, es verdad que relacionada con la red de Hospitales Psiquiátricos que la Orden de San Juan de Dios mantiene en Cataluña, uno de los cuatro “sistemas” de atención en los que el señor Cervilla presume de haber trabajado. Dentro del currículo investigador había áreas de tanta trascendencia para la atención comunitaria como la genética, pero era investigación al fin y al cabo y de nuevo aquí quizás funcionó también la valoración de que lo importante era el número de trabajos y publicaciones y no su trascendencia real, como hemos visto en el caso de la UGCSM del Virgen del Rocío.
Consiguió la Catedra de Psiquiatría y tras un proceso poco claro que llevó a la dimisión de la entonces Directora de la UGCSM, Mercedes Rueda, la Dirección del Hospital le puso al frente de la Unidad, hace de esto ya 3 años largos. En tanto que tal participó en las reuniones de coordinación de Directores de tales Unidades, en si mismas y en coordinación con FAISEM, y en otros espacios participativos y de debate, sin que nadie recuerde que nunca formulase en público ni las valoraciones críticas ni las propuestas de reforma que resume en su artículo y que ahora presenta abiertamente, aprovechando la oportunidad de que hay un gobierno de derechas en Andalucía. ¿No será, esto sí, “oportunismo”?
¿Qué es lo que dice y lo que no dice el señor Cervilla? Las dos cosas suelen ser
importantes en los discursos o relatos, como dicen los postmodernos, así que vamos a ir viendo unos y otros aspectos de manera ordenada.
En primer lugar insulta, claro, quizás porque eso es lo que están imponiendo las derechas, las tradicionales y las “nuevas”, en nuestro país, en un proceso en que insultos y razones suman cero, es decir que a más insultos menos razones y viceversa. Así, habla de “adormecimiento talibán” para calificar la situación y de mixtura o “miscelánea de idealismo y oportunismo” para calificar a quienes tuvimos alguna responsabilidad en los procesos de transformación que englobamos bajo la expresión de “Reforma
Psiquiátrica” o de la Salud Mental.
En segundo lugar, se calla cosas importantes, como son las relativas al proceso de transformación de la atención en Salud Mental que se ha desarrollado en nuestra Comunidad Autónoma en los últimos 35 años y que, parafraseando a Alfonso Guerra, hace que la atención a personas con problemas de salud mental en Andalucía, en relación con la asistencia psiquiátrica de principio de los años 80, “no la conozca ni la madre que la pario”. Es verdad que el señor Cervilla dice tímidamente que la reforma
“fue una mejora a la sazón” (no sabemos muy bien a que sazón, pero bueno), aunque eso sí, fruto de esa “miscelánea de idealismo y oportunismo” que nos achaca a quienes la promovimos (y la fuimos sacando adelante entre todos y todas con no poco esfuerzo, claro). Pero no dice nada, porque no lo sabe o porque no lo quiere reconocer, ya que si así lo hiciera se le chafaría el discurso y la pretendida grandiosidad de su propuesta, de lo que el proceso significó ni del reconocimiento nacional e internacional que se le asocia.
No dice por tanto que el proceso consiguió unificar los dispersos recursos públicos (Diputaciones, Seguridad Social, Administración central del Estado, Universidades) y diversificar y multiplicar su escasa dotación y capacidad de actuación, pasando, por ejemplo, de los 69 Neuropsiquiatras de la Seguridad Social con dos horas y media de consulta ambulatoria diaria, que eran el principal recurso no hospitalario del anterior sistema, a las 78 Unidades Comunitarias actuales, que cuentan con 900 profesionales trabajando a tiempo completo (de ellos 296 Psiquiatras y 144 Psicólogos Clínicos como
categorías equiparables a los Neuropsiquiatras). Y ello dentro de una red sanitaria compleja y territorialmente distribuida, con un total de 147 Unidades asistenciales y 2.651 trabajadores y trabajadoras (entre ellos, por ejemplo, 492 Psiquiatras y 259 Psicólogos Clínicos, casi triplicando la cifra de facultativos del inicio). Red que sustituyó a los macabros manicomios provinciales, junto a la red específica de apoyo social de carácter intersectorial que representa la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM), con programas sociales y de empleo complementarios de los sanitarios y con más de 8.000 personas atendidas.
Resultados reconocidos por múltiples profesionales de las distintas Comunidades Autónomas, por distintos movimientos asociativos y por organismos internacionales, como la Organización Mundial de la Salud y responsables técnicos de la Unión Europea y difícilmente esperables de esa supuesta mezcla de “idealismo y oportunismo” con que el señor Cervilla nos califica.
Sí dice y no sabemos muy bien si es muestra de ignorancia o mero artificio para hacer colar las propuestas a las que aludiremos luego, que hay “dos tipos de asistencia en la red de salud mental”, una para “agudos” y otra para “subagudos”, señalando en cada caso lo que parece interesarle o lo que él considera que son los espacios reales de la atención en salud mental, es decir las unidades hospitalarias: las de corta estancia, que suelen denominarse inadecuadamente “de agudos” y las Comunidades Terapéuticas.
Parece que el resto de la red sobra, salvo en el caso de las Casas hogar de FAISEM, de cuyo régimen de voluntariedad y supuesto elitismo se queja. Claro que a este respecto, tampoco dice que su critica al programa residencial de FAISEM pudiera tener algo que ver con el hecho de que lleva una temporada intentando descargarse de su responsabilidad sobre los pacientes de la Comunidad Terapéutica (CT) que dirige, para los que no parece tener ninguna respuesta razonable, derivándolos a FAISEM con el fin de poder abrir una nueva Unidad sin ellos. Por eso cuando dice que las CT son “mini psiquiátricos” quizás esté refiriéndose a la suya.
Pero volviendo a lo de los “dos tipos de asistencia”, esa manera simplificada y
erróneamente simplista de describir la compleja red de servicios sanitarios con que contamos no es más que la actualización de la vieja visión manicomial, que clasificaba los pacientes en “agudos” (susceptibles de atención) y “crónicos” (destinados a los cuidados paliativos o al abandono puro y simple) y establecía dos circuitos diferenciados para ellos, acordes con esas expectativas clasificatorias. La versión “moderna”, presente también, por ejemplo, en Hospitales Psiquiátricos privados concertados de Cataluña,
introduce una categoría intermedia, los “subagudos”, para no etiquetar directamente de “crónicos” a demasiadas personas que no caben en el limitado y elitista apartado de “agudos”. Y desde esa versión moderna se concibe el circuito para los catalogados como “agudos”, basándolo a su vez en el modelo que siempre han defendido desde el mundo académico de los Hospitales Clínicos: un Servicio de Psiquiatría consistente en una unidad de hospitalización como unidad central, dentro del Hospital, con funcionamiento
tipo “unidad de cuidados intensivos” y las correspondientes “consultas externas” que aquí están lamentablemente situadas fuera del Hospital por efecto, ya se sabe, de los talibanes medio idealistas medio oportunistas.
Para los “subagudos”, a mitad de camino del cuidado paliativo, se seguiría contando con las Comunidades Terapéuticas que, claro, para esta tarea les sobra personal (en los Hospitales Psiquiátricos el paso de “agudos” a “crónicos”, pasando o no por los “subagudos”, implica el incremento de la correspondiente distancia de las zonas nobles y la paralela disminución del número de profesionales, en concordancia con lo poco que se espera de ellos y de ellas). Y al final del circuito estaría FAISEM, con unas Casas Hogar
que deberán tener ahora régimen cerrado, para evitar que se vayan los pacientes involuntarios. Y del resto poco hay que decir, si son solo adornos del modelo…
El señor Cervilla no dice nada, por supuesto, por ignorancia, incomprensión o desprecio hacia los supuestos “talibanes”, de lo que el modelo andaluz implica dentro del paradigma comunitario de atención en Salud Mental, es decir un modelo basado en redes de dispositivos y equipos multiprofesionales (de Salud Mental, no solo de Psiquiatría) que faciliten espacios y modalidades de intervención diferenciados para adaptarse, simultanea o sucesivamente, a las variadas condiciones y necesidades de atención intersectorial, especialmente en este caso de las personas con Trastornos Mentales Graves. Estas no son ni “agudas” ni “crónicas” (ni “mediopensionistas”), sino personas con problemas de larga duración, necesitadas de programas individuales de atención coordinados y sostenidos en el tiempo y mayoritariamente prestados fuera de
los sagrados muros del Hospital. Algo de eso dice el Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Grave, al que tampoco se refiere el señor Cervilla. Y en ese contexto, las Comunidades Terapéuticas deben ser un espacio potente de atención para las situaciones más complejas y las estructuras residenciales de FAISEM espacios de apoyo a la vida en la comunidad, en los que la voluntariedad es indispensable. Es decir que en ellas pueden caber quienes aceptan razonablemente convivir en un espacio residencial
y no sanitario, considerando que quienes no lo aceptan, o ejercen un respetable derecho ciudadano o ese rechazo indica que tienen problemas de salud mental que necesitan una atención sanitaria, atención para la que precisamente están establecidas las Comunidades Terapéuticas y no “el albur del cuidado familiar”, como dice él para no asumir su responsabilidad sobre la suya. Espacios, equipos e intervenciones específicos, respectivamente, del ámbito social y sanitario, sin “cajones de sastre” y coordinados sobre la base de un programa común, pero no dependientes ambos de una dirección
psiquiátrica, supuestamente experta en todo. Y lo mismo sucede con el empleo y otros aspectos del apoyo social.
Por otro lado, estarían las “consultas externas”, aquí lamentablemente establecidas como Unidades Comunitarias, que lógicamente se deben coordinar con Atención Primaria, pero sin demasiadas complicaciones e incluyendo la posibilidad de derivación directa (suponemos que al o la Psiquiatra), porque para que molestarse en interactuar
de manera más activa.
De nuevo aquí su enfoque de la relación entre estos dos niveles asistenciales, la Salud Mental y la Atención Primaria, infravalora y malinterpreta un espacio de colaboración clave para el manejo comunitario, en este caso de personas con Trastornos Mentales Comunes. Espacio en el que no nos sirve un modelo de “derivación” desde el nivel primario al especializado, sino el refuerzo de la cooperación entre ambos: no es lo mismo que el profesional generalista “envíe” pacientes al especialista sino que ambos, especialista y generalista, trabajen conjuntamente para mejorar a la vez la situación del paciente y sus capacidades respectivas de atención.
En conjunto, además de los insultos, poco ofrece el señor Cervilla para mejorar la situación de nuestros servicios públicos de Salud Mental. Y no porque estos no necesiten claramente una revisión y un nuevo impulso. Porque la defensa de lo realizado en estos años no nos impide ser conscientes de que la situación actual de la atención en Salud Mental en nuestra Comunidad Autónoma es, sin duda alguna, susceptible de crítica en no pocos aspectos. La inevitable existencia de alternativas teóricamente posibles, la aparición de nuevos problemas y de nuevos contextos, los inevitables errores y dificultades de un proceso complejo como este y la interrupción del desarrollo de los
servicios por el efecto combinado de la crisis y de las políticas restrictivas de manejo de la misma, dejan sin duda alguna flancos para la necesaria crítica y la correspondiente formulación de propuestas de cambio. Los Planes Integrales de Salud Mental han servido para establecer progresivamente procesos participativos y fijar objetivos de mejora consensuados, pero la crisis por un lado y la desidia y falta de compromiso real de los últimos gobiernos han dejado en el aire gran parte de esas propuestas.
Pero claro, la revisión crítica no puede significar que permitamos a estos personajes del mundo académico “reconquistar” un terreno, no tanto perdido (nunca hicieron nada relevante en el pasado) cuanto deseado a lo largo de estos años de transformaciones, de las que se excluyeron desde el inicio: también aquí la “Reconquista” sería más propiamente una “conquista”, si les dejamos realizarla sin defendernos. En ese marco, las ideas del señor Cervilla son bastante irrelevantes, pero el riesgo está en su posible confluencia con las previsibles “nuevas” políticas de la Consejería de Salud.
Tampoco es que la misma haya hecho públicas sus pretensiones al respecto, empleado el tiempo hasta ahora en situarse y enterarse un poco de donde se han metido, en criticar la “herencia recibida” y en que no se les note mucho lo que pretenden, al menos hasta después de las elecciones generales y locales. De Salud Mental no han dicho prácticamente nada, algo lógico dada la prioridad que la derecha suele asignar a este ámbito, pero hay algunas líneas generales (no específicas para la Salud Mental) que parecen claras y en ellas pudieran encajar algunas de las propuestas del señor Cervilla:
a) La critica a la herencia recibida, enfatizando la supuesta “radicalidad” y la no menos supuesta “poca profesionalidad” de los anteriores gestores del sistema.
b) La generación de oportunidades de negocio en estos ámbitos, propiciando en la mayor medida posible la privatización de servicios sanitarios, aunque sea mediante la vía “light” de los conciertos tras el fracaso de los intentos más “heavies” de Madrid y la Comunidad Valenciana. Pero también favoreciendo el negocio de la Industria farmacéutica.
c) La tolerancia hacia formas de compatibilidad público-privada en los y las
profesionales, especialmente, claro, los de la Medicina, como manera de ganarse al menos su no beligerancia.
d) La resurrección de la ya vieja visión del “espacio sociosanitario”, como vía de drenaje que libere los servicios más aparentes, prestigiosos y caros de la pesada carga de la atención a personas con problemas más complejos.
e) Y, claro, el ahorro puro y simple, dada su “novedosa” política impositiva.
En ese conjunto los insultos del señor Cervilla y las propuestas de “subagudos” y Casas Hogar cerradas de FAISEM encajan perfectamente. No creemos que choquen mucho con las pretensiones de la Industria farmacéutica, ni con ampliar, por ejemplo, el concierto con San Juan de Dios, ni con reforzar el poder médico y sus posibles privilegios.
Y también, como va a ser difícil que se vaya a disponer de más dinero para mejorar servicios, tampoco vendrían mal las propuestas de disminuir personal en servicios “no esenciales” (los de “subagudos”, claro) y quizás de algunas categorías de personal menos interesantes para la rancia visión de la academia.
O sea, que habrá que defenderse y defender lo construido en estos años. Y, como la mejor defensa es un buen ataque, habrá que empezar por reflexionar seriamente sobre lo realizado y no realizado, los aciertos y los errores, tanto en el terreno de la organización como especialmente de las prácticas de atención. Reflexión en la que la Asociación Andaluza de Neuropsiquiatría-Profesionales de Salud Mental debería tener un papel central, en alianza con los movimientos asociativos del sector y con otros sectores de profesionales y ciudadanas y ciudadanos defensores de un sistema sanitario público, de unos servicios sociales de calidad y de una Universidad seria, abierta, no endogámica y socialmente comprometida.
Pero esa, como diría Michel Ende, “es otra historia y debe ser contada en otra ocasión”, aunque no mucho mas tarde, claro.
